O relatório final apresentado neste sábado pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) registra que uma falha dos pilotos do Airbus da TAM, Kleyber Lima e Henrique Stefanini Di Sacco, é a hipótese "mais provável" para o acidente que, em 17 de julho de 2007, matou 199 pessoas. De acordo com o documento, a possibilidade de falha mecânica da aeronave nessas proporções representa uma chance a cada 400 trilhões de horas de voo.
"A segunda (hipótese, falha humana) parece ser a mais provável, uma vez que é elevada a improbabilidade estatística de falha do sistema de acionamento (…) durante o pouso, além do fato conhecido de que o lapso humano é um componente freqüente e esperado em qualquer sistema complexo como o da aviação", diz o relatório.
"É importante considerar que as condições meteorológicas, a operação no período noturno, o histórico da pista de Congonhas, o próprio histórico do (piloto) e mesmo o momento particular pelo qual passava a aviação são fatores, entre outros, que poderiam influenciar na sensibilidade motora do piloto", afirma o documento.
"A formação do co-piloto (Henrique Stefanini Di Sacco), com apenas uma sessão de simulador para o exercício da função, e alguém com uma experiência muito grande como comandante não teria sido suficiente para fazer frente àquela situação crítica que foi enfrentada durante o pouso. A tripulação não percebeu o que estava acontecendo até o impacto. Isso evitou que uma medida corretiva fosse tomada", diz o coronel Fernando Camargo, presidente do inquérito sobre o acidente.
"A enorme experiência daquele piloto (Di Sacco) não garantia a sua competência técnica na função de co-piloto. Isso tudo, no nosso entendimento, contribuiu para a perda de consciência situacional nos momentos mais críticos", afirma Camargo. "Os pilotos não sabiam o que estava acontecendo com a aeronave naquele momento", diz.
De acordo com as conclusões da comissão de investigação, independentemente da possibilidade de uma falha dos pilotos ter sido um fator preponderante para o acidente, a TAM poderia estar, segundo a percepção de funcionários, abreviando o período de treinamentos, além de não encorajar os pilotos a relatarem, de forma fiel, eventuais problemas durante os voos. A descrição de problemas era feita de forma informal e não havia na companhia aérea um sistema interligado de informações que pudesse garantir a divulgação completa dos relatos de problemas e a tomada de medidas preventivas.
"Os pilotos, de modo geral, ao se depararem com problemas na pista, especialmente na operação sob chuva, se limitavam a reportá-los, informalmente, à torre de controle durante a confirmação do pouso. Observou-se que muitos pilotos acreditavam ser suficiente o mero repasse da informação à torre para que fossem tomadas as medidas cabíveis. Esta postura dos pilotos denota um desconhecimento quanto ao fato de ser a administração aeroportuária (e não o órgão de controle de tráfego) a responsável pelas condições de operação da pista e, conseqüentemente, pela gestão dos problemas a elas relacionados", diz o relatório.
"Era permitido que uma tripulação fosse composta por pilotos que, embora cumprissem, individualmente, com os requisitos mínimos estabelecidos pela regulamentação vigente, não contavam com a experiência desejável em (aviões) A-320 nas funções de comandante e/ou co-piloto. Existem diversos casos nos quais a composição inadequada de uma tripulação contribuiu para a consumação de um acidente, a despeito do atendimento aos requisitos impostos pela regulamentação", diz o documento da comissão de investigação do acidente. "Acabavam prevalecendo na empresa as comunicações informais, feitas muitas vezes de maneira personificada, em detrimento a procedimentos formais com o uso de canais previamente estabelecidos, o que não favorecia uma gestão efetiva da segurança operacional".
De acordo com o Cenipa, não é possível que apenas uma falha, ainda que preponderante, possa ter sido responsável, sozinha, pelo acidente. A pista molhada e escorregadia do aeroporto de Congonhas também é um fator que pode ter afetado o desempenho do pouso do voo da TAM. O grupo de investigação não conseguiu chegar a uma conclusão sobre um eventual erro de posicionamento das manetes, sistemas utilizados na frenagem do avião.
Como fatores contribuintes para o acidente, a comissão enumera ainda que o monitoramento do voo não foi adequado, a Agência Nacional de Avião Civil (Anac) não havia normatizado regras que impedissem o uso de reversos (freios aerodinâmicos) travados e a Airbus não colocava avisos sonoros para mostrar aos pilotos quando os manetes estavam em posições diferentes (uma para acelerar e outra para frear o avião).
